Formular til Holbæk henvisning 2017-12-08T22:26:33+00:00

HENVISNINGSFORMULAR HOLBÆK

KIRURGISK OG ENDODONTISK TANDBEHANDLING

Tandlægeselskabet Sanadent 1 ApS

Smedelundsgade 18, 1.sal

4300 Holbæk

CVR 28 50 43 03

Bank: 6181 0011 001769
Telefon: 59 44 28 11
Email: klinik@sanadent.dk
Web: www.sanadent.dk

Henvisende tandlæge

Telefonnummer

Klinik

Patientens navn og adresse

Patientens CVR

Patientens kontaktinformation

Patientens diagnose

Patientens tidligere behandlinger

Forventet behandling

Evt. aftalt pris

Antal vedlagte røntgenbilleder

Vedhæft filer her





Kommentarer