Formular til Frederiksberg henvisning 2017-12-11T07:18:26+00:00

HENVISNINGSFORMULAR FREDERIKBSBERG

KIRURGISK OG ENDODONTISK TANDBEHANDLING

Tandlægeselskabet Sanadent
Lindevej 2, 1. sal, 1877 Frederiksberg C
CVR 28 50 43 03

Bank: 6181 0011 001769
Telefon: 33 22 90 00
Email: frederiksberg@sanadent.dk
Web: www.sanadent.dk

Henvisende tandlæge

Telefonnummer

Klinik

Patientens navn og adresse

Patientens CVR

Patientens kontaktinformation

Patientens diagnose

Patientens tidligere behandlinger

Forventet behandling

Evt. aftalt pris

Antal vedlagte røntgenbilleder

Vedhæft filer her





Kommentarer